指南概述

• 编写组织：中国药师协会与海南博鳌县域医疗发展研究中心
• 目的：指导县域医疗卫生工作者合理运用机械循环支持装置及肾脏替代治疗，救治心血管危重症患者
• 适用情况：急性心肌梗死合并心源性休克发生率5%-10%，30天死亡率40%-50%

心源性休克（CS）分期（SCAI）

A期（风险期）

• 描述：未出现CS症状或体征，但存在进展风险，可能有大面积AMI等症状
• 体格检查：JVP、肢体温暖灌注良好、远端脉搏强劲、精神状态正常，肺部呼吸音清晰
• 生物标记物：乳酸水平正常，实验室指标正常，肾功能正常或在基线水平
• 血流动力学：血压正常，SBP≥100mmHg或在基线水平，CVP≤10mmHg，CI≥2.5L/(min·m²)，PCWP≤15mmHg，PAsat≥65%

B期（开始期）

• 描述：有血流动力学不稳定证据，但无低灌注
• 体格检查：JVP升高、肢体温暖灌注良好、远端脉搏强劲、精神状态正常，肺部湿啰音
• 生物标记物：乳酸水平正常，轻微急性肾损伤、BNP升高
• 血流动力学：低血压SBP<90mmHg，MAP<60mmHg或较基线下降>30mmHg，心动过速心率≥100次/分

C期（典型期）

• 描述：表现为低灌注，除容量复苏外需其他干预
• 体格检查：容量超负荷，状态不佳，急性精神状态改变，皮肤湿冷等，尿量<30ml/h
• 生物标记物：乳酸>2mmol/L，肌酐增至基线1.5倍或0.3mg/dl，GFR下降超过50%，LFTs指标升高，BNP升高
• 血流动力学：CI<2.2L/(min·m²)，CVP≤10mmHg，PCWP＞15mmHg

D期（恶化期）

• 描述：与C期相似但病情恶化，血流动力学恶化或乳酸升高证明初始支持策略未恢复灌注
• 体格检查：经过初始治疗符合C期任何一项，恶化（或未改变）的低灌注体征/症状
• 生物标记物：符合C期任何一项，乳酸升高并持续>2mmol/L，肾功能恶化、肝功能恶化、BNP升高
• 血流动力学：符合C期任何一项，需要增加血管加压药剂量或种类，或给予机械循环支持以维持灌注

E期（终末期）

• 描述：实际或即将发生循环衰竭
• 体格检查：患者通常昏迷，脉搏近乎消失、心脏衰竭、多次除颤
• 生物标记物：乳酸＞8mmol/L，心肺复苏严重酸中毒pH＜7.2，碱缺失>10mmol/L
• 血流动力学：尽管有最大的血流动力学支持，但仍出现严重的低血压，推注血管加压药

经皮机械循环支持（pMCS）

常用装置

• 主动脉内球囊反搏泵（IABP）
• Impella
• Tandem Heart
• 体外膜肺氧合（ECMO）

支持目标与选择

• 左心功能支持：IABP、Impella、Tandem Heart、静脉 - 动脉体外膜肺氧合（VA - ECMO）
• 右心功能支持：Impella RP、Tandem Heart RA - PA、VA - ECMO

核心应用指征

• 作为“桥梁”疗法，患者经药物治疗后仍存在严重低灌注，且病因可逆，在全面评估前启用，稳定病情，争取治疗原发病时间

各装置情况

• IABP：IABP - SHOCK II研究后使用总体下降，但临床使用率仍较高，集中于危重患者，对未早期行PCI患者有保护效应，严重休克合并低氧血症首选VA - ECMO
• Impella：经股动脉置入微型轴流泵，降低左心室压力等，改善心肌灌注，国内应用不普及，回顾观察性研究显示可降低患者死亡率，2024年DanGer Shock研究提示可降低AMICS患者180天死亡率
• Tandem Heart：经皮左心房 - 主动脉引流系统，可提供循环支持，降低左心室前负荷等，尚未在我国应用
• ECMO：最成熟的体外生命支持技术，部分研究证实VA - ECMO未能降低AMICS患者死亡率，使用患者选择及最佳应用时机需进一步探索，我国发布《成人体外膜肺氧合技术操作规范（2024年版）》规范应用

肾脏替代治疗（RRT）

• 应用范围：由急性肾损伤适用延伸至心力衰竭及血流动力学不稳定导致内环境紊乱的患者，主要用于最危重的心血管疾病患者
• 作用：有效清除炎症介质，实现水电解质精准调控
• 建议：CS合并急性肾损伤时，建议早期尽快启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）

ECMO在心血管危重症中的应用

原理简介

• 利用机械设备对心肺功能进行支持，血液从静脉引出，经膜肺气体交换后，血泵推动再灌注回体内
• 静脉 - 静脉体外膜肺氧合（VV - ECMO）：血液灌注回静脉，用于体外呼吸支持
• 静脉 - 动脉体外膜肺氧合（VA - ECMO）：血液灌注回动脉，用于替代心脏泵血功能
• 弊端：VA - ECMO输入动脉的血液为非生理性平流血液，方向与生理血流相反，增加左心室后负荷与心肌氧耗

适应症及禁忌症

循环支持适应症

• 顽固性心脏停搏者
• CS符合SCAI休克分期的C期及以上者
• AMICS者
• 慢性心力衰竭急性失代偿期者
• 单纯右心衰竭者
• 心血管外科术前、术中和术后的支持者
• 高危介入和经导管手术的术中支持者
• 急性暴发性心肌炎、感染和非感染相关心肌疾病者
• 其他病因引起的CS者
• 供体器官维护者

呼吸支持适应症

• 最优机械通气条件下，氧合指数仍低于80mmHg的低氧性呼吸衰竭患者
• 优化传统机械通气后仍有高碳酸血症的呼吸衰竭患者
• 作为肺移植或肺移植后原发性移植物功能障碍的桥接
• 常见病种：急性呼吸窘迫综合征等

循环支持相对禁忌症

• 严重不可逆的主要脏器（非心源性）衰竭者
• 心脏功能恢复不可逆，无心室辅助或心脏移植方案者
• 有抗凝禁忌症者
• 未经治疗的主动脉夹层、重度主动脉瓣关闭不全等症者
• 血管病变限制通路的建立
• 非目击的心搏骤停者
• 严重出血者

呼吸支持相对禁忌症

• 导致呼吸衰竭的原发病不可逆且无肺移植意愿者
• 严重脑功能障碍者
• 有抗凝禁忌症者
• 高通气支持水平应用>7天者
• 血管病变限制通路的建立者
• 免疫抑制者
• 高龄者

操作

操作前基本准备

• 签署知情同意书
• 明确紧急情况下的团队分工
• 准备所需物品及材料

物品及材料

• ECMO主机
• ECMO套包（或单独离心泵头、氧合器及管路自行连接）
• 变温水箱
• ECMO插管（不同型号动/静脉）
• 空氧混合器
• 管道钳
• 便携氧气瓶
• 活化凝血时间（ACT）检测仪

ECMO预充

• 管路准备与安装：检查ECMO套包，夹闭管路，连接三通管接头和预充管，阻断管路
• 初始预充与排气：利用重力冲洗管路，排出气体，安装离心泵头，调整转速
• 膜肺排气与预充：松开管道钳，拧松肝素帽排气，继续预充膜肺及后续管道
• 最终检查与测试：检查管道内气泡，关闭三通管，松开管道钳，提升离心泵转速

ECMO方式及插管途径选择

• 支持模式选择：根据循环支持或呼吸支持，选择VA - ECMO或VV - ECMO
• 置管方式：成人首选经皮超声引导下穿刺置管，穿刺前评估目标血管，选择合适插管，常规消毒穿刺，置入6F鞘，逐级扩张穿刺血管，先后置入静脉与动脉插管，固定管道
• 注意事项：VA - ECMO模式下股动脉穿刺点选择，病情危重者可预先置入6F鞘，下肢缺血者可放置远端灌注管

抗凝负荷量

• 穿刺成功后首选肝素钠，50 - 100U静推，持续泵入维持ACT 180 - 220s，冠脉介入以术中要求为准
• 心肺复苏联合ECMO或ECPR有出血风险时可不给肝素负荷量

管路连接

• 置管后取连接管路，用管道钳固定，避免滑落
• 连接时防止气体进入

初始运行参数设置

• VA - ECMO：初始血流量80 - 100ml/(kg·min)，FiO₂ = 60%，气：血 = 1:1，维持平均动脉压 > 65mmHg
• VV - ECMO：初始流量80 - 100ml/(kg·min)，FiO₂ = 60% - 100%，气：血 = 1 - 2:1，维持血氧饱和度 > 88％

ECMO的撤除

• VA - ECMO：原发病改善，流量降至2 - 2.5L/min，少量药物支持下平均压 > 65mmHg，脉压差 > 10mmHg可试撤机；逐步减流量至1L/min，持续5 - 10min评估，平均压 > 60mmHg，EF > 25%，VTI > 15cm/s，TAPSE > 1.5cm可撤机
• VV - ECMO：原发病改善、呼吸机参数达标，给氧浓度降至21%，血氧饱和度 ≥ 90％且无二氧化碳潴留，稳定24 - 48h可准备撤机
• VA - ECMO长时间不能脱离可考虑LVAD支持、心脏移植或“人工心脏”植入

综合管理

基本管理

• 药物及呼吸支持：下调血管活性和正性肌力药物，实施超保护性肺通气
• 抗凝：常用肝素钠，维持ACT 180 - 220s，APTT 60 - 80s；肝素相关血小板减少症用阿加曲班等
• 容量：持续动态监测患者容量
• 监测：包括血气、凝血等多项指标及影像学检查
• 镇痛镇静：有创通气患者充分镇痛镇静，清醒患者适度镇痛非呼吸抑制性镇静
• 营养支持：无禁忌尽快实施，首选肠内营养
• 护理管理：预防感染关注手卫生，由培训人员管理生命体征和环路
• 与其他生命支持联合：与IABP、呼吸机、CRRT联合使用

并发症预防及处理

• 置管相关：优先经皮穿刺，超声引导，必要时联合X线透视，轻柔操作
• 下肢缺血：置管前评估动脉直径，超声引导插管，密切观察，必要时建立远端灌注
• 出血/血栓：动态评估监测，依据指标指导抗凝，出血调整抗凝或输血，血栓换系统，撤机后防深静脉血栓
• “南北”综合征：用NIRS监测，调整静脉插管或转为VAV - ECMO模式，或换动脉插管
• 溶血：动态监测，优化转速流量，预防肾损伤，必要时换插管
• 感染：严格无菌原则，减少有创操作，怀疑感染培养指导用药
• 左心相关：动态监测心脏超声，采取减压措施，效果不佳用侵入性手段
• 机械相关：备应急设备，双人核查，故障及时处理，氧合器血栓调整或更换

IABP在心血管危重症中的应用

工作原理及组成

• 经股或锁骨下动脉置球囊导管，心电或压力触发，舒张期充气、收缩期前放气
• 由主机、气囊、连接导管、氦气气源组成

适应症及禁忌症

适应症

• 急性心肌缺血所致CS、心脏外科术后低心排、严重心衰或等待心脏移植过渡支持
• 参考参数：收缩压 < 90mmHg持续 > 30min，伴肺淤血、CI降低及末梢低灌注体征

禁忌症

• 中重度主动脉瓣关闭不全、主动脉疾病、心脏停搏等

操作步骤及要点

准备

• 准备主机、氦气等物品，按身高选球囊大小

置入

• 超声引导穿刺股总动脉，置入导丝，送导管至指定位置，X线确认尖端位置

运行

• 连接设备，选择触发方式，设定充气放气时间

撤机

• CI > 2.5L/(min·㎡)，尿量 > 1ml/（kg·h)，药物减量，内环境稳定，降低辅助比例循环平稳

综合管理

基本管理

• 生命体征监测：维持心率，纠正心律失常，监测压力波形
• 穿刺部位与下肢循环：检查穿刺点，评估患肢情况
• 管路管理与感染预防：冲洗管路，监测抗凝指标，换药，按需用抗菌药
• 患者体位与镇静：避免过度抬高或屈髋屈膝，机械通气患者充分镇痛镇静，清醒烦躁者用无呼吸抑制镇静药

抗凝

• 个体化决策，权衡出血与血栓风险
• 高血栓风险患者用肝素或低分子肝素，长期支持可换华法林，HIT换阿加曲班等

反搏异常识别与调整

• 充气过早、过晚，放气过早、过晚的危害及表现

IABP常见并发症

• 血管相关
  • 下肢缺血或血管损伤
  • 穿刺点出血或腹膜后血肿
  • 动脉夹层
• 器械相关
  • 球囊破裂
  • 血小板减少
• 感染相关
  • 感染风险
  • 血栓形成

CRRT在心血管危重症中的应用

基本原理

• 核心原理：超滤、弥散、对流及吸附
• 主要模式
  • 缓慢连续超滤
  • 连续性静脉 - 静脉血液滤过
  • 连续性静脉 - 静脉血液透析
  • 连续性静脉 - 静脉血液透析滤过

适应症及禁忌症

• 适应症启动时机
  • 权衡因素：AKI与病情、失衡程度、器官功能障碍、肾脏恢复可能、治疗期望等
• 绝对适应症
  • 严重氮质血症
  • 威胁生命的酸中毒
  • 高钾血症伴心电图改变
  • 症状性高镁血症
  • 利尿剂抵抗的少尿/无尿
• 心血管危重症指征
  • 药物治疗无效的容量过负荷伴血流动力学不稳定
  • AMICS且AKI 2期伴严重内环境紊乱
  • ECMO支持期间并发AKI
  • 常规治疗难纠正的电解质或酸碱失衡
• 禁忌症：无法建立血管通路、难以纠正的低血压或恶病质等情况慎用

操作

• 管路预充
  • 动脉端血路与预充液相连接
  • 启动血泵，排除气体
  • 等待连接插管
• 置入CRRT插管
  • 选择置管部位
  • 消毒穿刺，超声引导下置入
  • 判断通路功能
  • 连接或封管
• 参数设置
  • 血流速、置换液总量、脱水量等设置
  • 超滤率及滤过分数设置
  • 温度及药物泵入剂量设置
• CRRT连接及设置
  • 关注引血及回血端压力
  • 适时调整运行参数
• 终止指征
  • 肾功能恢复
  • 脏器功能稳定
  • 血流动力学稳定
  • 考虑过渡至IRRT

综合管理

• 抗凝管理
  • 局部抗凝方案：枸橼酸局部抗凝首选
  • 全身抗凝方案：肝素钠为主，替代药物
  • 无抗凝剂方案
• 并发症管理
  • 感染：严格无菌操作
  • 出血或血栓：监测指标
  • 物质丢失：额外补充
  • 体温降低：关注处理

小结

• 关键支持技术：机械循环支持、肾脏替代治疗
• 技术应用：以SCAI的CS分期为指导
• 个体化治疗：循环稳定与内环境纠正
• 全程要求：规范化、动态监测、风险防控